Proactieve zorgplanning

Project omschrijving

Kennisdossier 6/9

Proactieve zorgplanning

Voorbeeldcasus

Proactieve zorgplanning (of Advanced Care planning (ACP)) is een continu proces van ondersteunend overleg en gezamenlijke besluitvorming met de persoon met dementie en diens mantelzorger. Het is een belangrijk proces omdat het helpt om zinvolle en haalbare doelen te stellen voor de behandeling, zorg en ondersteuning van de persoon met dementie. Als de persoon met dementie hiervoor openstaat, is het advies om het direct na de diagnose op te starten. Zo kan de persoon met dementie nog zoveel mogelijk zelf meedenken en beslissen.

In dit dossier geven we informatie en een overzicht van belangrijke hulpmiddelen om met proactieve zorgplanning aan de slag te kunnen. Daarnaast hebben we op de pagina ‘Specifieke doelgroepen’ aandacht voor: mensen met dementie op jonge leeftijd, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een migratieachtergrond.

Proactieve zorgplanning

Over proactieve zorgplanning

Vaak wordt gedacht dat proactieve zorgplanning over het levenseinde of medische behandel- en zorgvoorkeuren gaat. Maar proactieve zorgplanning is nog zoveel meer. Het gaat namelijk vooral over het dagelijks leven met dementie, preventie, welzijn, psychosociale zorg en ondersteuning. De focus ligt hierbij vooral op wat de persoon met dementie wél kan en doet. Daarnaast helpt proactieve zorgplanning inderdaad ook om tijdig na te denken over wensen en doelen met betrekking tot het levenseinde en afspraken te maken hierover.

Met proactieve zorgplanning start je direct na de diagnose zodat de persoon met dementie nog zoveel mogelijk kan meedenken en meebeslissen. Wel is het belangrijk dat de persoon met dementie en de mantelzorger ontvankelijk zijn voor het proces van proactieve zorgplanning. Daarnaast werkt het goed als er sprake is van een persoonlijke aanpak die specifiek is afgestemd op de persoon met dementie. Dit in afstemming met andere betrokken professionals. Vaak wordt hiervoor het zorgpleefplan voor gebruikt.

Sommige hulpmiddelen richten zich vooral om proactieve zorgplanning gedurende het gehele proces goed vorm te geven. Deze vind je onder het kopje ‘Hulpmiddelen proactieve zorgplanning’. Andere hulpmiddelen ondersteunen vooral bij het gesprek over de laatste levensfase. Deze hulpmiddelen vind je onder het kopje ‘Hulpmiddelen voor gesprek over laatste levensfase’.

Hulpmiddelen proactieve zorgplanning

  • De Gesprekswijzer Proactieve Zorgplanning is een handreiking voor het voeren van verkennende gesprekken in de eerste fase na de diagnose. De handreiking is door Saxion en Windesheim ontwikkeld voor zorgverleners in de eerste lijn.. Er zit ook een begeleidende toolbox bij.
  • Op de pagina ‘Instrumenten en scholing bij markering en proactieve zorgplanning’ van Ligare vind je een overzicht van instrumenten die ondersteunen bij implementatie en borging van proactieve zorgplanning. Ligare is een regionaal samenwerkingsverband in palliatieve zorg.
  • Bekijk ook eens de pagina over het project ‘Advance Care Planning in de eerste lijn voor de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten’. Dit project heeft namelijk handreikingen en andere handige hulpmiddelen, zoals een implementatiedraaiboek en een trainingsmodule, opgeleverd.  Deze zijn goed te gebruiken wanneer je proactieve zorgplanning wil invoeren als werkmethode in afstemming met andere disciplines.
  • De Gespreksleidraad ‘Beslissen als samenspel’ van Hogeschool Windesheim en Hogeschool Rotterdam kun je gebruiken om een gesprek tussen cliënt en naaste te faciliteren met inbreng van eigen deskundigheid. Daarnaast helpt de gespreksleidraad om aandacht te hebben voor gezamenlijke besluitvoering als er ingewikkelde kwesties spelen.
  • Het boekje ‘Spreken over vergeten’ is een boekje voor mensen met geheugenproblemen en/of beginnende dementie. Het helpt hen na te denken over wat zij belangrijk vinden als het gaat om hun huidige en toekomstige wensen. Je kunt een instructie downloaden met uitleg over de interventie en een beschrijving van het werken daarmee.
  • In de publicatie ‘Inzicht in (ervaren) kwaliteit: 6 werkwijzen & instrumenten’ van Waardigheid en trots vind je informatie over de Groninger Wellbeing Indicator (pagina 36). Dit instrument kun je gebruiken om periodiek aandacht te besteden aan proactieve zorgplanning.

Hulpmiddelen voor gesprek over laatste levensfase

  • Voor zorgprofessionals is het niet eenvoudig om het gesprek over zingeving in iemands laatste levensfase aan te gaan. De leerinterventie ‘Van Betekenis tot het Einde’ van Vilans is een online training waarin professionals leren hoe je dit gesprek goed kunt voeren.
  • Lees de handreiking ‘Het plannen van zorg in de laatste levensfase bij dementie‘  van het VUmc voor zorgverleners. Vooral het hoofdstuk ‘Stappenplan met praktische tips’ is interessant.
  • ROS Friesland heeft een stappenplan ontwikkeld voor het bespreekbaar maken van de laatste levensfase. Dit is bedoeld voor gebruik door huisarts of specialist.
  • Speciaal voor artsen heeft De Landelijke Adviesgroep Eerstelijns Geneeskunde voor Ouderen de toolkit ‘Advance Care Planning mbt het levenseinde’ uitgebracht.
  • De Coalitie van Betekenis tot het einde heeft een handreiking ‘Wat wil ik ?’ gemaakt om in gesprek te kunnen met iemand met een beperking wiens einde nabij is. In aangepaste vorm kun je deze ook gebruiken voor een gesprek over het naderend levenseinde bij andere mensen met dementie.

Meer lezen

Leerzame voorbeelden
  • Het verhaal ‘Het belang van goede samenwerking rondom ACP’  van ROC Friesland gaat over een echtpaar waarbij de man COPD heeft en in de laatste levensfase zit, terwijl de vrouw beginnende dementie heeft. Het gesprek gaat in op hoe het verder moet met mevrouw als meneer komt te overlijden.
  • In de klinische les ‘Kwetsbare ouderen en advance care planning’ staan de ervaringen van een huisarts centraal als het gaat om proactieve zorgplanning bij de zorg aan kwetsbare ouderen.

Specifieke doelgroepen

Jonge mensen met dementie

Bij Dementie op jonge leeftijd is proactieve zorgplanning wellicht nog belangrijker dan bij dementie bij ouderen, omdat jongeren nog volop actief zijn, bijvoorbeeld op het gebied van hun werk, het opvoeden van de kinderen, plannen voor de toekomst. Voor deze doelgroep is geen eigen methodiek beschikbaar. Gebruik wordt gemaakt van de algemene informatiebronnen en methodieken die hierboven zijn genoemd.

Het Kenniscentrum Dementie op Jonge Leeftijd heeft samen met alle leden – zorgaanbieders die zich specialiseren in de zorg voor jonge mensen met dementie – een kwaliteitssysteem en het bijbehorende PREZO keurmerk opgesteld. In dit PREZO keurmerk Dementie op Jonge Leeftijd is eigen regie een prominent uitgangspunt. Organisaties kunnen dit keurmerk behalen als zij hun handelen consequent afstemmen met de betrokkenen.

Informatie over het keurmerk is hier te vinden: www.perspekt.nu

Mensen met een verstandelijke beperking
  • De pagina ‘Advance Care Planning’  van Koraal biedt informatie en hulpmiddelen over proactieve zorgplanning bij mensen met een beperking. Je vindt er onder andere een gespreksformat, een brochure Advance Care Planning en een informatiepakket over de training Advance Care Planning voor professionals.
  • De Coalitie van Betekenis tot het einde heeft een handreiking ‘Wat wil ik ?’ gemaakt om in gesprek te kunnen met iemand met een beperking wiens einde nabij is.
Mensen met een migratieachtergond

Mijn leven in kleur‘ is een praktisch hulpmiddel om levensverhalen van oudere migranten van over de hele wereld te beluisteren of op te tekenen. Het biedt inzicht in wat voor hen van belang is. En dat helpt weer bij proactieve zorgplanning. De handleiding reikt 5 stappen en 10 vuistregels aan om de gesprekken met ouderen inhoud te geven.