Integraal zorgleefplan

Project omschrijving

Kennisdossier 7/9

Integraal zorgleefplan

Voorbeeldcasus

Voor goede zorg en ondersteuning is het belangrijk dat de persoon met dementie één integraal zorgleefplan heeft. Hierin heb je aandacht voor de eigen regie, behoeften en voorkeuren van de persoon met dementie. Daarnaast is het belangrijk om ook aandacht te hebben voor de behoeften en de rol van de mantelzorger. In dit dossier geven we een overzicht van informatie en hulpmiddelen die over het zorgleefplan gaan.

Op de pagina ‘Specifieke doelgroepen’ hebben we verder aandacht voor het zorgleefplan bij mensen met dementie op jonge leeftijd, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een migratieachtergrond.

Integraal zorgleefplan

Over integraal zorgleefplan

Het zorgleefplan is een geïntegreerd actueel plan over en voor de persoon met dementie en diens mantelzorger. Dit plan wordt door alle betrokken professionals geraadpleegd en bijgehouden in samenwerking met de persoon met dementie en zijn naaste(n). De doelen en persoonlijke waarden van de persoon met dementie vormen de basis. Daarnaast maakt de begeleiding van de mantelzorger deel uit van het plan. Niet alleen de afspraken en evaluaties zijn erin terug te vinden, maar bijvoorbeeld ook de aanpassingen omtrent proactieve zorgplanning.

Professionals bepalen samen met de persoon met dementie en de mantelzorger hoe vaak aanpassing van het zorgleefplan nodig is. Deze aanpassingen worden besproken in een multidisciplinair overleg (MDO) waarin betrokken professionals uit zorg en welzijn aanwezig zijn.

Hulpmiddelen

  • Een goed zorgleefplan voldoet aan 2 eisen. Het plan moet methodisch zijn opgebouwd en de persoon met dementie en/of diens mantelzorger dient betrokken te zijn geweest bij het opstellen en onderhouden ervan. Met de scan ‘Is het zorgleefplan adequaat’ kan je dit nagaan, onder andere door vragen die je kunt stellen.
  • Wil je meer weten over het opstellen van een Zorgleefplan? Op de pagina Zorgleefplan van Zorg voor Beter vind je informatie en hulpmiddelen. Bijvoorbeeld het protocol ‘Halfjaarlijkse evaluatiegesprek’ voor de evaluatie van het zorgleefplan. Bekijk ook eens de pagina ‘Het zorgleefplan invoeren’ . Tot slot kun je ook vragen over het Zorgleefplan stellen op Zorg voor Beter.
  • Het Model Zorgleefplan Verantwoorde Zorg van ActiZ is een kwalitatief hulpmiddel voor het realiseren van verantwoorde zorg met behulp van het zorgleefplan.
  • Met de checklist ‘Wordt u ondersteund te leven zoals u dat prettig vindt?’ kun je bij iemand met dementie en/of de mantelzorger nagaan wat hij van het zorgleefplan merkt.
  • Op de websites van Zorg voor Beter en Zorgleefplanwijzer vind je tips om samen met de mantelzorger het zorgleefplan op te stellen.
  • Op deze pagina vind je een scholing over het zorgplan
  • In de campagne DementieEnDan zijn educatieve filmpjes over dementie ontwikkeld voor de vier domeinen van het zorgleefplan. Op de website vind je de lesbrieven voor mbo met bijbehorende filmpjes

Meer lezen 

  • Een Familie Zorgleefplan is een plan waarin je de afspraken vastlegt die je samen met de cliënt en zijn familie maakt. De voorkeuren, vragen, behoeften of doelen van de cliënt zijn hierbij het uitgangspunt van het plan. Bekijk het artikel ‘Ervaringen en tips rondom een Familie Zorgleefplan’.
  • De video ‘Werken met het zorgleefplan’ van Vilans van ongeveer 8 minuten laat zien dat het werken met een zorgleefplan belangrijk is bij vraaggericht werken.
Leerzame voorbeelden
  • Lees het interview ‘Een zorgleefplan speciaal voor cliënten met dementie’. Hierin vertellen 2 wijkverpleegkundigen van Careyn Thuiszorg hoe zij dit hebben opgesteld.
  • Inspiratie nodig in hoe je een zorgleefplan kunt vormgeven? Bekijk dan eens dit voorbeeld op Zorg voor Beter.
  • In Leiden is er door middel van een leefplezierplan gestuurd op positieve ervaringen in de ouderenzorg.

Specifieke doelgroepen

Mensen met dementie op jonge leeftijd

In het zorgleefplan voor jonge mensen met dementie wordt meer nadruk gelegd op vragen, zoals het werk van de persoon met dementie en de partner, de opvoeding van de kinderen, en praktische zaken over inkomen die geregeld moeten worden. Er zijn geen specifieke tools voor jonge mensen met dementie. Je kunt gebruik maken van de algemene tools die hierboven zijn beschreven.

Mensen met een verstandelijke beperking
  • Met de app Visioplan maak je een zorgleefplan met beelden in plaats van tekst. Dit kan bijvoorbeeld geschikt zijn voor mensen met multiproblematiek, laaggeletterden of mensen met een korte spanningsboog.
  • Benieuwd naar waar een zorgleefplan voor de gehandicaptenzorg aan moet voldoen? Bekijk dan de pagina ‘Zorgplannen: verschillen en overeenkomsten VVT- en gehandicaptensector’ van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN).
  • Het Raamwerk Individueel Zorgplan van het Coördinatie Platform Zorgstandaarden voor chronisch zieken (CPZ) is een modelzorgplan. Het richt zich op een individuele patiënt met één of meerdere complexe gezondheidsproblemen, waarbij een keten van zorgverleners is betrokken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan ouderen met een verstandelijke beperking die lijden aan één of meer chronische ziekten.
Mensen met een migratieachtergrond
  • In het document ‘Maak het zorgleefplan kleurrijker’  van ActiZ vind je een opsomming van voorbeeldvragen die belangrijk zijn bij mensen met een migratieachtergrond. Bekijk ook eens de ‘Handleiding ter ondersteuning van het zorgleefplan’ die is ontwikkeld door Zorghuis Şefkat. De handleiding is gebaseerd op het zorgleefplan van ActiZ.
  • Visioplan is een app die ook ingezet kan worden bij migranten die de Nederlandse taal minder goed beheersen. Hiermee maak je een zorgleefplan met beelden in plaats van tekst.