Gecoördineerde netwerkzorg

Project omschrijving

Kennisdossier 9/9

Gecoördineerde netwerkzorg

Voorbeeldcasus

Dementie is een onvoorspelbare aandoening. In verschillende fases zijn er daardoor verschillende vormen van zorg en ondersteuning nodig. Een goede samenwerking tussen verschillende professionals (en vrijwilligers) binnen een regionaal dementienetwerk is essentieel om hierop in te kunnen spelen. Dit door middel van een bundeling van expertise, middelen en krachten van deze verschillende professionals. Zo kunnen zij samen echt verschil maken in de kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun naasten. In dit kennisdossier gaan we in op hoe je die samenwerking vormgeeft.

Daarnaast bestaan er ook hulpmiddelen, tools en informatie die over de samenwerking bij bijzondere doelgroepen gaan. Namelijk: mensen met dementie op jonge leeftijd, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een migratieachtergrond. We noemen ze op de pagina ‘Specifieke doelgroepen’.

Samenwerking in beeld

Over samenwerking in beeld

Alle professionals en organisaties in een dementienetwerk bouwen samen aan een goede samenwerking. Om deze zo goed mogelijk te laten verlopen, is het van belang dat er samenwerkingsafspraken worden gemaakt. En dat iedereen daarvan op de hoogte is.

De afspraken gaan over de aard en inrichting van het samenwerkingsverband. Denk hierbij aan organisatievorm, bestuurlijke verantwoordelijkheid en de taakverdeling. Daarnaast is het belangrijk om de effecten van de zorg en ondersteuning te meten bij de persoon met dementie en diens mantelzorger. Tot slot helpt het goed om de samenwerkingsafspraken vast te leggen en te monitoren.

Samenwerking tussen professionals
  • De eerste stap is om de samenwerking goed in beeld te hebben en te kijken of je wellicht nog mensen vergeet. De ‘Wie is wie bij dementie’ (wie-is-wie-bij-dementie) brengt het landschap van zorg- en welzijnsprofessionals en vrijwilligers rond een cliënt in beeld. Zo zie je in één oogopslag wie er betrokken is in de zorg en ondersteuning aan mensen met dementie.
  • De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA)  is opgesteld door huisartsen, verpleeghuisartsen en sociaal geriaters. In de LESA staan aanbevelingen beschreven voor de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen bij diagnostiek en het begeleiden van mensen met dementie en hun naasten. Ook geeft de LESA handvatten die overleg op regionaal en lokaal niveau kunnen structureren.
  • De handreiking ‘Zo verbindt u palliatieve zorg en dementie’ van Vilans biedt zorgprofessionals en zorgaanbieders handvatten om met elkaar in gesprek te gaan over de verbinding tussen palliatieve zorg en dementiezorg.
  • De pagina ‘Dementiezorg organiseren’ op Zorg voor Beter staat vol handige tips, tools en achtergrondinformatie over het samenwerken tussen professionals.
  • De casemanager is vaak de spil in de samenwerking tussen professionals in de zorg en ondersteuning van mensen met dementie. Lees meer in het kennisdossier over casemanagement.
  • KOMPLEET  is een methode om de samenwerking tussen de huisartsenpraktijk en zorgaanbieders op lokaal niveau zo soepel mogelijk te laten verlopen in de zorg aan kwetsbare ouderen. KOMPLEET heeft als motto: ‘1 dossier, 1 agenda, 1 werkwijze’.
Samenwerking verbeteren
  • Een sterkte-zwakteanalyse van een keten of netwerk kan helpen om kennis te vergroten, te delen en te waarborgen. Je kunt dit werkblad gebruiken om samen het gesprek aan te gaan over de samenwerking. De analyse helpen bij het in kaart brengen van zaken die al goed gaan, of beter kunnen in de samenwerking.
  • Wil jij een gezamenlijke focus bepalen in  jouw netwerk of samenwerkingsverband? Met werkvormen kun je inventariseren wat de knelpunten  en speerpunten zijn in jouw regio. Bekijk het overzicht ‘Werkvormen voor speer- en knelpunteninventarisatie van Dementiezorg voor Elkaar’. Van elke werkvorm is in een stappenplan beschreven hoe je deze het beste kunt uitvoeren.
  • Het opstellen van een meerjarenplan kan helpen bij het aanbrengen van focus in een netwerk. Dementiezorg voor Elkaar maakte een overzicht van praktische tools die hierbij kunnen ondersteunen. Vergeet niet om ook een stakeholdersanalyse te maken. Ook dat helpt bij het opstellen van een meerjarenplan, omdat je alle belangrijke partijen en hun invloed in beeld brengt. Bekijk tot slot ook eens het ingevulde meerjarenplan van Netwerk Dementie Oost-Achterhoek.
  • Het kennisproduct ‘Belangen in samenwerking’ van Dementiezorg voor Elkaar informeert over mogelijke belangen in samenwerking en hoe je daar goed mee omgaat.
  • De vragenlijst ‘Constructieve samenwerking’ van Dementiezorg voor Elkaar kan gebruikt worden om te reflecteren binnen een samenwerkingsverband. Wat gaat goed en wat kan beter? De uitkomsten kun je met elkaar bespreken.
  • De tool ‘Zelfevaluatie dementienetwerken’  helpt bij het evalueren hoe dementienetwerken ervoor staan op verschillende vlakken. Bij deze tool wordt vooral ingegaan op de ‘zachte’ factoren van samenwerking. Hiermee wordt de meer gedragsmatige kant van samenwerking bedoeld, zoals omgangsvormen, waardering, transparantie en openheid.
  • De handreiking ‘Kwetsbare ouderen in de eerstelijn’ van Vilans beschrijft de kernelementen van een multidisciplinaire programmatische aanpak voor kwetsbare ouderen.
  • De Richtlijn Dementie van de Federatie Medisch Specialisten gaat onder andere in op behandeling en regionale samenwerking in de zorg voor patiënten met dementie.
  • Krijg inzichten in elkaars waarden en verbeter de samenwerking met de waardenkaart van Vilans.

Meer lezen

Leerzame voorbeelden

Specifieke doelgroepen

Mensen met dementie op jonge leeftijd  
  • Bekijk de Kennisbundel ‘Samenwerking Dementie op jonge leeftijd’ van Vilans.
  • Lees de uitgangspunten voor goede zorg voor jonge mensen met dementie die zijn opgesteld door het Zorgnetwerk Midden-Brabant. Deze infographic is van het Kenniscentrum Jonge Mensen met Dementie.
  • Om de zorg voor jonge mensen met dementie en hun naasten eenduidig te organiseren is het adviesdocument ‘Zorgtraject bij dementie op jonge leeftijd’ verschenen met aanbevelingen voor goede zorg. De aanbevelingen zijn kort beschreven en richten zich op zaken als de informatievoorziening, diagnose, casemanagement, behandelteam en de ondersteuning van gezinsleden.
  • Het Kenniscentrum Dementie op Jonge Leeftijd werkt momenteel (2020) aan een handreiking voor het opstellen van een regionaal zorgprogramma dementie op jonge leeftijd. Toch bevat ook hun oude Landelijk Zorgprogramma (2004) nog steeds veel nuttige informatie.
  • Lees in deze handreiking van het Kenniscentrum Dementie op Jonge Leeftijd hoe je een regionaal kennispunt kunt opzetten.
Mensen met een verstandelijke beperking 
  • Kennisuitwisseling tussen professionals is belangrijk om te zorgen voor meer over dementie bij mensen met een verstandelijke beperking. Op de pagina ‘Netwerk van professionals rondom (H)erken jij dementie?’ (() van het Kennisplein Gehandicaptensector vind je informatie over wat dit netwerk hierin kan betekenen.
  • Goede samenwerking kan leiden tot een geïntegreerd zorg- en ondersteuningsaanbod. Op de pagina ‘Samenwerking Zorg & Welzijn voor ouderen’ van Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) vind je verschillende voorbeelden van samenwerking.
Mensen met een migratieachtergrond
  • Het netwerk ‘Cultuursensitieve zorg en dementie’ is opgericht om bij te dragen aan het ontwikkelen van cultuursensitieve zorg bij zorg- en welzijnsorganisaties en gemeenten.
  • De training ‘Sleutelpersonen dementie bij migranten’ kan gemeenten helpen bij het beter bereiken van mensen met dementie en een migratieachtergrond en hun familie. Sleutelpersonen kunnen een belangrijke spil in samenwerken zijn. Ze kunnen voorlichting geven, bruggen vormen, bemiddelen en verkenningen uitvoeren voor de gemeente.
  • In deze notitie van het Netwerk Oudere Migranten Brabant staat hoe er tussen gemeenten en zorg- en welzijnsinstellingen samengewerkt kan worden aan cultuursensitieve dementiezorg.