Casemanagement: hoe organiseer jij het?

Vera vertelt dat bij hen in het Netwerk Midden-Brabant de functie van coördinator in tweeën is opgeknipt. Zelf is zij twaalf uur in de week werkzaam als coördinator van de casemanagers, haar collega Jan Lam vervult de rol van ketenregisseur. Alle casemanagers in dienst zijn van VVT-organisaties, maar ze werken allemaal onafhankelijk. Doordat de casemanagers zijn gekoppeld aan huisartspraktijken, zijn er korte lijnen met de wijkteams.  

Zorgpaden en specialisaties 

Binnen het netwerk wordt er met twee zorgpaden gewerkt. Zorgpad 1 (basis casemanagement) wordt geleverd door wijkverpleegkundigen en POH’ers en zorgpad 2 door specialistische casemanagers). Die werkwijze stamt uit 2018 en is er op last van het zorgkantoor gekomen vanwege de (toenmalige) schaarste van het case-management. De huisarts bepaalde oorspronkelijk per cliënt of er sprake is van zorgpad 1 of 2, ook de neuroloog en specialist hebben hier een rol in.  Vera: ‘Wij merkten dat de huisarten en POH’ers de complexiteit niet altijd goed konden inschatten, vandaar dat inmiddels de casemanager ook al in de niet-pluis fase altijd in beeld komt en de cliënt mee indiceert.’ Het voordeel daarvan is, dat de casemanager alle cliënten kent en een sparringpartner in de eerste fase is voor bijvoorbeeld de POH-er. De casemanager heeft dus goed zicht op wat er speelt in de regio en heeft veel contact met de huisartsen. Ze weet hierdoor haarfijn waar de wachttijden oplopen en waar niet. Er is geen centraal meldpunt, iedere organisatie geeft via de casemanager van de eigen VVT-organisatie door hoe de bezetting is. Zo ziet Vera precies welke gebieden groeien, waar het gelijk blijft en dus ook waar extra inzet nodig is. Ook signaleert ze als er een tekort is aan casemanagers. In overleg met de VVT-organisaties worden er dan zo nodig nieuwe casemanagers geworven. Door de keuze voor zorgpaden zijn er volgens Vera in haar regio wel minder gespecialiseerde casemanagers nodig. ‘Maar de casemanagers die we hebben, hebben wel een zwaardere caseload doordat de meer complexe cliënten in zorgpad 2 zitten.’ 

Centraal aanmeldsysteem in regio Eindhoven 

Hoe is het casemanagement georganiseerd in de regio Eindhoven en omgeving? Jeannette vertelt dat dit netwerk eveneens huisarts-georiënteerd is, maar dan wat meer wijkgericht en minder een op een met de huisarts zelf. In deze regio verlopen de aanmeldingen van cliënten met dementie via de ziekenhuizen en huisartsen via een centraal aanmeldsysteem. De ziekenhuizen zetten via een online tool zelf cliënten in het systeem.  De huisartsen bellen voor aanmelding met het wijkteam dat altijd bestaat uit zorgtrajectbegeleiders (casemanagers) vanuit verschillende VVT-organisaties. Jeannette: ‘In totaal werken we met casemanagers uit acht organisaties, waarvan drie ruim 80% van de casemanagers levert. Ook bij ons opereren de casemanagers onafhankelijk. Er wordt trouwens wel aan gewerkt dat ook de huisartsen straks ook zelf cliënten kunnen aanmelden in het systeem, maar dat is met ruim 200 huisartsen wat uitdagender om te regelen.’ Krijgt het wijkteam een telefoontje binnen, dan wordt de cliënt gelijk meegenomen in de caseload. Het maakt voor de casemanager in principe niet uit waar de cliënt vandaan komt.  

Kansen in het sociaal domein en specialisaties                                                                                      

Jeannette ziet voor een betere organisatie van het casemanagement veel kansen in het voorliggende veld, vóór de zorg. Maar dat vraagt om een forse tijdsinvestering én een omslag in denken; namelijk dat we niet alles met zorg moeten willen oplossen. Jeannette vertelt: ‘Bij ons heeft 80 tot 90% van de casemanagers een achtergrond als verpleegkundige. Dan ben je van nature op de zorg georiënteerd. Als deze casemanagers het over netwerken hebben, gaat het vooral over de partner en de kinderen en heel misschien over de buurvrouw. Ik zou daar veel verder in willen gaan, maar daar moeten de casemanagers wel op getraind worden. Daar liggen kansen; nu is er nog veel te weinig verbinding met en kennis over het sociaal domein.’ 

Hoe zit dat in het netwerk midden Brabant? Vera: ‘Wij hebben het geluk dat in onze grootste gemeente – Tilburg – een voormalig casemanager nu beleidsmedewerker dementie is. Dat helpt enorm. Zij heeft veel kennis van het voorliggende veld en weet precies wat er allemaal bij dementie komt kijken. We zitten regelmatig met de gemeentes om tafel en Tilburg heeft daar een kartrekkersrol in. Ook in Tilburg zijn we bezig om het keukentafelgesprek over te slaan. Ze zeggen daar: ‘Wat jullie zeggen dat klopt eigenlijk altijd wel, dus dat gesprek hoeven wij niet meer over te doen. ‘ Vera vertelt ook dat ze in het netwerk bezig zijn met specialisatie, zo hebben ze vijf casemanagers die zijn gespecialiseerd in jonge mensen met dementie. En er zijn straks twee casemanagers voor mensen met dementie met een psychiatrische achtergrond en we hebben twee casemanagers die zich richten op mensen met dementie en migratie. En dat is iets waar we heel trots op zijn.’